子宮筋腫があるので高刺激の体外受精のほうが効率がいいですか？
多発性子宮筋腫の影響で採卵しにくい場合もあるステラさん。採卵できる数が少なく治療中断のリスクもある低刺激より、複数個の採卵が期待できる高刺激の排卵誘発法にしたほうがいいのでしょうか？ いくたウィメンズクリニックの生田克夫先生にお話を伺いました。
いくたウィメンズクリニック 生田 克夫 先生 名古屋市立大学医学部卒業。名古屋市立大学産科婦人科学教室助教授、名古屋市立大学看護学部教授などの経歴を重ねたが、不妊に悩む名古屋の方たちの役に立ちたいという思いで、教育者の立場を辞して独立。地元・名古屋の中心部、栄に開院し、1986 年から体外受精の現場を歩いてきた経験と穏やかな人柄で、数多くの患者さんを妊娠に導く。
ステラさん（41 歳）からの相談 最近結婚したばかりですが、多発性子宮筋腫を2 回、腹腔鏡で手術しているため、かかりつけ医の紹介ですぐに体外受精を開始しました。クロミッドⓇの低刺激法で、1 周期目は5 分割くらいの胚を移植するも陰性。2 周期目は胚盤胞まで育てる予定が6 日くらいで培養中止。3 周期目はすべて空胞で採卵ができませんでした。AMH は3.20ng/ml で、夫の精子にも問題はないようです。この方法だと採卵が良くても1 個、胚盤胞まで育たないと移植できないため、高刺激に変えたほうがいいでしょうか？ 子宮筋腫で採卵が簡単ではないのと、仕事を休めない時もあるのでスケジュールの予測がつきやすい方法があれば、アドバイスをいただきたいです。
ドクターアドバイス
●AMH の値が高いので高刺激に変更を。
●子宮筋腫もあるので、採卵は極力早めに。
●胚盤胞まで育たなくても移植は可能です。
●子宮筋腫もあるので、採卵は極力早めに。
●胚盤胞まで育たなくても移植は可能です。
胚盤胞まで育たなければ移植ができない、というわけではありません
ステラさんのような場合、 高刺激の卵巣刺激法に切り替えたほうがいいのでしょうか？
生田先生●高刺激のほうがいいでしょうね。なぜかというと、年齢の割にAMH の値が高いので。AMH は平均値というわけではありませんが、40歳になると2.0ng／mlくらいになります。ステラさんは41歳で3.2ng／mlもあるので、注射に充分反応して卵胞がいくつか膨らむ方です。ただ、複数の卵胞が成熟しても、年齢が上がるにつれて染色体に異常のある卵子の比率が高くなりますから、正常に成熟できない可能性も高くなります。
受精卵が胚盤胞になる確率は4割くらいですから、1個や2個の卵子で胚盤胞を目指すのは難しいかもしれません。よほど質の良い卵子なら別ですが、年齢からするとそれも考えにくい。そうすると、ある程度数が必要ですし、高刺激が可能な人なので、したほうがいいんじゃないかな、という気がします。あえて低刺激にする意味はないと思いますよ。
たくさん採卵できれば、胚盤胞になる確率も高くなるということですね。
生田先生●たくさん採れるとある程度の数の受精卵ができますから、胚盤胞まで育つものも増えます。だけど、なかなか胚盤胞にならない人もいるので、胚盤胞にこだわる必要はないと思います。初期胚で移植したから妊娠しない、胚盤胞だから妊娠する、というわけではないので。
わかりやすく言うと、受精卵を体外で培養するわけですが、そのような環境下でも強く、調子のよいものなら胚盤胞までなりうるのです。でも体外の環境に弱い受精卵は無理に培養するとダメになってしまうので、早い段階で子宮の中に戻したほうがいい。インキュベーター（培養器）がいくらコンピューター制御されているといっても不自然な環境であることには違いないので、受精卵にとっては子宮の中の環境のほうが遥かにいいわけです。
それと、この方は子宮筋腫の手術を2回されているので、早く妊娠するようにしていったほうがいいですね。多発性の筋腫は手術で取り除いても、2〜3年経つと手術前と同じような状態になってしまうんです。
多発性子宮筋腫の手術後は、再発前にできるだけ早く採卵を
手術をしても、すべての筋腫は取りきれないのでしょうか？
生田先生●子宮筋腫は大きく2つのタイプがあります。筋腫が1個だけしかない人と、3つとか4つとか複数できる多発性の人がいます。1個だけの人は、手術で切除してすぐ再発してくる可能性はあまりなくて、取ったらおしまいという場合が多いです。ところが複数できるタイプの人の場合は、それ以外にも筋腫の芽のようなものが筋肉の中にたくさん埋まっているので、大きな筋腫を取ると代わりに小さいものがすぐ出てきて再発してしまうんです。
手術では指先などで確かめながら切除しますが、触れてもわからないサイズのものは取りきれず、それがあっという間に大きくなります。膨らんできた筋腫に押されて卵巣が変な位置へ動いたり筋腫の下に入り込んだりすると、採卵がうまくできなくなります。
子宮筋腫のこともありますが、年齢的にも採卵を急いだほうが良さそうですね。
生田先生●妊産婦の妊娠率を見ると、40歳少し前から42歳くらいで急激に落ちるんですね。データ上で単純に年齢だけで言うと、半年で一気に変わってしまうんです。ステラさんは卵巣に卵胞が複数できるだけの力がまだ残っているので、今のうちにしっかり採卵しておいたほうがいいですね。
お仕事上、スケジュールを調整しやすい方法も知りたいとのことですが。
生田先生●鼻にスプレーするタイプのGnRHアゴニストを使う高刺激のロング法なら、排卵をうながすホルモンが予定よりも早く分泌されないので、間際になって採卵を予定している日の都合が悪くなっても、1日ずらしたりすることは可能ですよ。
