二段階胚移植と胚盤胞２個移植について

二段階胚移植と胚盤胞２個移植。
着床率に違いはある？

＜検査歴＞

AMH1.77ng/ml
Th1/Th2 バランス比16.0

＜治療歴＞

体外受精３回

1 回目 初期胚移植

2 回目 ３BB の胚盤胞移植

3 回目 4BC と４CB の胚盤胞２個移植

次回 ショート法で採卵予定

良好

不明

葉酸、ビタミンD、亜鉛、衛益顆粒、婦宝当帰膠

●アンタゴニスト法で採卵を。
●胚盤胞は１個移植が効率的。
●二段階胚移植で着床率U P

奥先生●気になったのは胚の質です。５日目、6日目どちらの胚かはわかりませんが、C グレードが入っています。また、AMH が1・77ng／mlですので、卵巣年齢が進行し、同年齢の方よりも卵子数が少なくなっていることが考えられます。

　３回目の採卵はショート法でされるとのことですね。これは卵子数が少ない方に使われる刺激法です。アンタゴニスト法やロング法に比べて、採卵できる卵子数は増える可能性がありますが、胚の質が低下する傾向があります。もしも１〜２回目はアンタゴニスト法やロング法で行われていて、３回目にショート法にした場合、さらに胚の質は低下すると思います。

奥先生● 当院はスクリーニング検査として実施していませんが、Th1 ／ Th2 比の有効性については意見が分かれるところです。一般的にTh1 ／ Th2 比の正常範囲は８〜12とされ、10・3以上になると胚の拒絶反応などが出て、着床障害や流産の原因になるとされています。確かに「16・0」は高いと思いますので、Th1 ／Th2 の比率を調整する免疫抑制剤（タクロリムス）を内服するかどうか、主治医と相談されてもいいでしょう。

　それ以外の着床障害の検査（抗リン脂質抗体、血小板凝集能、プロテインS 活性、NK 細胞活性、抗核抗体）などを受けられてもいいと思います。たとえば、免疫異常が見つかればステロイドや漢方薬（加味逍遙散）、血流が良くない方アスピリン・ヘパリン療法を胚移植の直後に行うことで、着床率の改善が見込めます。

　また、胚質に改善がみられ、子宮側の着床環境を高めていく場合は、Endome TRIO検査（E RA、EMMA、ＡLICE）で、着床の窓のずれ、子宮内の乳酸菌バランス、慢性子宮内膜炎の有無を調べ、異常が見つかれば治療しておくことが大事です。

　子宮内膜ポリープが着床を妨げる原因になることもあります。胚移植の前に子宮鏡検査を行うのも一つの選択肢です。ポリープの除去はもちろんのこと、子宮の中を洗うことで慢性の炎症が解消され、着床しやすくなることがあります。

　さらに、最終的な選択としてPG T -A（着床前胚染色体異数性検査）を行い、染色体の正常胚を移植することで流産のリスクを減らし、着床率を上げることができるかもしれません。

奥先生●以前ヨーロッパ生殖医学会（ESHRE）で発表した私の研究では、胚盤胞１個の妊娠率は50・6％、胚盤胞２個では54・３％となり、統計学的な有意差はありませんでした。一方、胚盤胞「１個あたり」の着床率は50・6％ですが、２個移植すると1個あたりの着床率は36・3％に下がります。また、胚盤胞２個移植は30％の多胎率があります。胚盤胞が２つあるのであれば、胚盤胞２個移植よりも１個ずつ移植したほうが胚を効率よく使えます。胚盤胞移植でうまくいかない方の40〜45％が二段階胚移植で妊娠されており、当院であれば二段階胚移植をおすすめします。

　その理由の一つはプライミング効果です。一段階で移植する胚が子宮内膜を刺激し、二段階で移植する胚を着床しやすい状態に整えるとされています。もう一つは違う培養環境を試せることです。受精卵にとって最適な培養環境は卵管の中、次に培養液を使った体外培養で、子宮の中に留まるのが最も良くないとされています。たとえば、体外で胚盤胞になれない分割胚を子宮に戻すことで卵管に行き、体外よりも良い環境で胚盤胞に育って着床する可能性もあります。ただ、胚を２個移植しますので、10％程度の多胎率はあります。

奥先生●これから質の良い胚ができれば、妊娠の可能性は十分あると思います。そのためにも、まずはアンタゴニスト法で採卵することをおすすめします。採卵数は多少減りますが、質の良い胚が育つ確率は高くなります。さらに自費診療になりますが、抗酸化作用のあるサプリメント（メラトニン）を併用することで、胚の質を上げる効果も期待できます。当院では刺激周期の前周期から服用をおすすめしており、次周期に高グレードの胚盤胞に育つ方も多くおられます。これだけでうまくいく可能性もありますが、結果が出ない場合は、先ほどご提案したその他の着床検査などを行い、着床環境を整えて二段階胚移植されることをおすすめします。