2022年４月から不妊治療の保険適用がスタートし、その後の医療現場はどう変化したのでしょうか？また、不妊治療が身近になるなかでの妊活との向きあい方や、クリニックの選び方とは？竹林ウィメンズクリニック 竹林浩一先生にお話を聞きました。
保険適用のメリットとデメリット
保険適用後はカップルの経済的な負担が大きく減り、全国的に20〜30代の来院数が増えました。当院は自然妊娠を大事にしているため、体外受精が必要な20代の人は少ないですが、30代前半の人は明らかに増えています。また、女性はもちろんのこと男性の意識も変化し、治療のハードルが低くなっていることも実感します。
ただ、保険適用にはデメリットもあります。その一つは精子の凍結保存ができないこと。たとえば、精子の状態には波があるので、ふだんは精子所見が良くても採卵時だけ極端に悪くなったり、ご主人の急な出張、体調不良が重なってしまうなど、さまざまなケースがあります。フレッシュな精子しか使えなくなると、本来は体外受精できる人が顕微授精に移行しなければいけない弊害も出てきます。凍結精子を使った治療は簡便で有益性が大きいので、早期の保険適用化が望まれます。
また、胚移植には回数制限があり、貯胚はできません。そうなると良好胚のほうが妊娠率は高いので、見た目が良い胚の選択が主流になり、非良好胚の移植の機会は減ると思います。それが良いことなのかどうかは一概に言えません。たとえば、当院では良好胚がすべて陰性だった人に非良好胚を移植し、元気な赤ちゃんが生まれたケースもあります。グレードは少し悪くても、元気な赤ちゃんに育つことは少なからずあります。残存する卵子が極端に少ない人や採卵がほとんどできない人にとって、その１個がラストチャンスになることもあります。非良好胚をどう扱い、移植する胚をどう選択していくかは、ベストな胚を選択する客観的かつ完璧な指標がない現在では難しい領域だと思います。
ほかにも従来から使用していた飲み薬が保険を使えないなど制限や課題もあります。ただ、まだまだ完成形ではないと思われても高度生殖医療の保険適用は、赤ちゃんを希望するカップルにとって経済的、心理的なメリットが大きいことは間違いありません。これからも本当に有益な治療が安価に安心して受けられる保険制度へと発展していくことを期待しています。
ステップアップの考え方
一般不妊検査に問題が見つかればその原因別にステップアップをしていくのは当然です。
問題がないケースのステップアップの目安はタイミング法６カ月、フーナーテストに問題がある場合、人工授精５〜６回とよく言われますが、年齢によって、例えば20〜30代前半で１年前後、35〜39歳は半年ぐらい、40歳以上は３〜４カ月、というふうに変わってくると思います。ただ、お一人ひとり不妊期間や背景が違うので、状況によって上記の期間や治療方針は大きく変わります。
ステップアップのお話の前に、少し強調しておきたいことがあります。
当院では患者さんの強い希望がある場合を除いて、タイミング法の場合、自然周期で自然排卵が規則的に起こっている患者さんに排卵誘発剤を使用することはしません。規則正しく排卵している患者さんに余計な治療を施したために、かえって妊娠が遠のいてしまっていると思われるケースが、当院に転院して来られる方の中に時々お見掛けすることがあります。そういったケースでは他院でこれまで治療してできなかったからステップアップするというのではなく、当院で全くお薬を使わない治療に戻して積極的にタイミングを計ることで早期に妊娠された方が多くいらっしゃいます。
また、当院ではフーナーテスト正常な人に、人工授精を勧めることはめったにありません。人工授精に使われる溶液は洗浄濃縮しているとはいえ、まれに卵管炎を引き起こし、かえって卵管性不妊になることもありますので、余計な人工授精はしないようにしております。
顕微授精の件もそうです。通常の体外受精で受精できそうなケースは体外受精で行うべきです。
その方が成績もいいし、経済的負担も軽く、何より自然に近いので安心感があります。当院では、症例にももちろんよりますが、極力顕微授精を回避できるような努力を常にしており、それがかえって高妊娠率、出産率を後押ししていると考えております。
日本では体外受精よりも顕微授精の割合が高く、不必要な顕微授精がかなり多く行われているのではと危惧しております。
どうしても治療がうまくいかないと、焦る患者さんを前にしてすぐに目先を変えた治療やまだ有用かどうかもわからない検査を勧めがちです。
検査や治療は本当に必要と思われるケースのみに最小限施す、この大原則が不妊治療の領域では、他の医療分野に比べていささかアバウトになっていると感じることが患者さんを通じてよくあります。
ここでもう一度ステップアップに話を戻します。
フーナーテストを含め一般不妊検査には問題がなく、然る期間タイミングをしっかりとっても妊娠しない場合には体外受精を提案します。どこにも異常は見つからないのに妊娠しないのは原因不明不妊と言われています。つまり、必ず原因はあるけれどその段階ではわからないのです。その原因は、おおざっぱに分けますと「精子と卵子が出会っていない」「出会っているけど受精しない」「受精はするが胚盤胞にならない」「良好胚盤胞になるのに着床しない」のどれかで、体外受精をすることによって原因が見えてくることもあります。
また、体外受精にステップアップする目安には年齢や卵の数も関係します。残り卵子数が少ない人は治療を急ぐ必要がありますが、一般的に言われている「年齢が高い人はすぐに体外受精」という考え方には疑問を感じます。他に問題はなく、不妊の原因が単に卵子の老化であるなら、タイミング法でも体外受精と同様に妊娠しますし、臨床実地でこれをよく経験します。
体外受精をするのは精子と卵子が出会っているか実際にはわからないためで、１回試してみるのは悪くありませんが、40歳台で結婚してすぐ初めから体外受精、顕微授精をすると、自然妊娠できる可能性を奪うことにもなります。実際、当院へ転院されてきた方々の中には、きちんとタイミング指導をすることなしに誘発して採卵を続けることや余計な顕微授精をすることで、かえって良好な卵子の自然発育や排卵を妨げ、良好な胚盤胞ができなかったりして自然妊娠のチャンスを逃がしてきたのではないかと思える場合もあります。ステップアップはあくまでも「この人は何が原因で妊娠できないのだろうか？」ということを真摯に考えることが大事です。
自然妊娠の可能性を残しておく
射出運動精子が全く（または極めて少数しか）いない、両側卵管がない場合などを除き、自然妊娠する可能性はどなたにもあります。体外受精、顕微授精を施行中（または、失敗してお休み中）の場合でも、夫婦生活のタイミングがとれる人には当院では積極的にタイミング指導をしております。体外受精や顕微授精に進み、採卵を繰り返していたケースの中にも自然妊娠することがあるからです。当院が他のクリニックよりもこのようにタイミングを強調するもう一つの理由として、患者さん夫婦のタイミングの頻度の低さがあります。日本は先進国の中でも最も夫婦生活の頻度が低いことで知られていますし、実際の医療の現場においてもそれを痛感させられます。ここを意識改革させることが、とても重要と考えています。
また、性交障害、射精障害などで夫婦生活がとりにくい場合も、カップに精液を採取できるようなら精液をご自分たちで膣内に自己注入するなどのオプションを提示します。
一回ごとの周期を大切にする
年齢などで予備卵子数が少なめの方は一回一回の周期をとにかく大事にするべきです。転院されてきた人の中にも休み休みだったり、長期間同じような治療したり、治療と治療の間隔を不必要にあけるなど、時間を有効に使ってはいなかったと思われるケースが見受けられます。たくさん採卵できる人はいいですが、卵子がほとんどなくなりかけている場合は毎周期を大事にするスタンスをもち、その周期に自然妊娠する可能性がある場合なら採卵ばかりにこだわらず、タイミング指導も受ける。そうすると卵がうまく採れなかった間に自然妊娠することもあります。また、顕微授精を施行中のケースでも精子の状態には波があるので、こまめにタイミングをとっていると自然妊娠することもあります。ですから病院任せではなく、「いろいろ病院では言われたが、いつどこで自然妊娠するかはわからない」ということを常に意識しておくことが大切です。
クリニック選びのポイント
日本はセックスレスとそうでない人が両極化している気がします。赤ちゃんを希望するカップルは、まずは「夫婦仲良く」の基本が大事です。その延長線上に頻回の夫婦生活があり、それが妊娠、出産、楽しい子育てにつながっていきます。
不妊治療を考えるのであれば、もちろん不妊専門クリニックに相談することをおすすめします。どのクリニックでもうまくいく若いカップルなら問題はないのですが、中には妊娠出産が難しいケースも一定数います。
自分に合うクリニックを見分けるのはなかなか難しいものです。培養士の技術が高く、不妊治療の成績をきちんと公表し、かつ症例数が多くて成績上位のところ（不妊治療成績全国ランキング～厚労省データ～が参考になります）を選ぶことが多いと思います。
私自身の考えでは、不必要な検査や治療をやたら薦めるところは避け、タイミングを大事にし、夫婦に医学的に適切な治療をきちんと考えてくれるクリニックを選ぶことが大切です。
医者自身の娘が患者だったらこうしたい、という思いで検査や治療をしてくれるところを選ぶべきです。
クリニックによって方針、進め方はかなり違うので、「自分と合わないな」と思ったら気軽にいろんな病院を見てまわるのもいいと思います。それをためらうことはありません。ドクターとの出会いで人生が変わりますから。
