「刺激?自然?   排卵誘発はどの方法がいいですか」

高刺激で注射を多く打ってもほとんど卵が採れません。

自然周期でもいいのでは?

吉田 淳 先生 愛媛大学医学部卒業。産婦人科・泌尿器科 医。生殖医療専門医・臨床遺伝専門医。東 京警察病院産婦人科、池下レディースチャイ ルドクリニック、東邦大学第一 泌尿器科非 常勤講師などを経て、1999 年木場公園クリ ニックを開院。不妊症治療の情報収集のた め、アメリカや日本国内の不妊症専門施設 の見学・研修を数 多く積んでいる。2014 年 7月からクリニックの3階に2人目不妊治療 専用フロアを開設。お子さんと一緒に持参し たお弁当やお菓子などが食べられるイートイ ンコーナーも同時にオープン。周りに気兼ね することなく、快適に受診できます。

ドクターアドバイス

●AMH値より生理1~3日目の前胞状卵胞の数やバラつきをみて刺激法の選択を
●前胞状卵胞数が5個以上見えるようなら一度は高刺激にトライしてみては?
●生まれてきたお子さんとの時間を大切にし、その後で、次回の計画を立てても遅くない
あかしおさん 34 歳 Q.現在、第1子を妊娠中で、年齢的なこともあり、今から2人目の 治療について考えています。3回の体外受精(1回目 ※ ョート法、 2回目 ※ ング法、3回目ショート法)では、HMG注射を9~14 回打ちました。それだけ打っても、  ※ MH値が低いために卵がで きないのと、5cmほどの子宮筋腫が邪魔をして針が刺せないと のことで、2個しか採卵できていません。AMH値が低く、いくら 注射を打っても卵ができないのなら、低刺激、自然周期で採卵し ても結果は変わらないのではないかと考えています。先生はどう 思われますか? ご意見をお聞かせください。

治療データ

【検査・治療歴】

治療歴4年。
AMHは33歳の時に0.62ng/mL。
人工授精 8回、体外受精3回目で現在妊娠中。
1度目はショート法で 採卵4個 、胚盤胞まで成長せず3日目の新鮮胚移植は陰性。 他、3個は成長が止まる
。2回目はロング法で採卵2個 5日 目の桑実胚を移植するも陰性。
3回目はショート法で、採卵 2個 、胚盤胞移植で陽性。
残り1個は受精せず。

【精子データ】

検査をしたが、数値不明。
今の病院では特に何も言われていない

時間がたつと妊孕性にも変化が

次回は、以前メインで行って妊娠もできたショート 法に再びトライするのか、それとも卵子の数が採れな かったので低刺激法や自然周期に変えるのか。どんな 方法で採卵したらいいのでしょうか。
吉田先生 以前はショート法で妊娠されましたが、次 にトライするとしたら2年後くらいになりますよね。
卵巣の状態が1回目の採卵時と同じかどうかわかりま せん。
二人目不妊の患者さんを診ていると、状況が相 当変わっている方も多くいらっしゃいます。
一人目の お子さんが自然妊娠だった場合でも、時間が経つと女 性も男性も妊娠しづらい条件になってしまうことも。 で
すから、今、「次の卵巣刺激法はこうしよう」と決め 込んでしまわないほうがいいのではないでしょうか。

AMHよりも、前胞状卵胞の数

33 歳の時に0・ 26 と、もともと卵巣の予備能を示す AMH(抗ミュラー管ホルモン)の値が低い方のよう ですが。
吉田先生 前回、注射をたくさん打っても卵子があま り採れなかったというのは、やはり卵巣機能の低下が 要因になっている部分もあったのかもしれませんね。
年数が経てばAMHの値がさらに下がってくること が考えられますが、実際には僕はAMHの値よりも、 生理の時にみる小さい卵(前胞状卵胞=アントラル フォリクル)の数のほうが重要なのではないかと思っ ています。
ですから次回は、採卵しようとする周期の生理1 ~3日目くらいにエコーをみて、前胞状卵胞の数を チェックしてから卵巣刺激法を決められてもいいかと 思います。
ある程度数が見えるのであれば、1回は高刺激法で攻めてみてもいいかもしれません。
何個くらい見えれば高刺激という選択をされま すか?
吉田先生 あかしおさんは子宮筋腫をお持ちという ことですが、採りやすい側の卵巣に5個以上見えたら 高刺激でもいいような気がします。
同じ高刺激でも、 当院だったらショート法ではなくアンタゴニスト法を ご提案しますね。
前の周期にピルなどを使わず、何も 準備しないアンタゴニスト法です。
また、卵巣刺激法を決める時は、前胞状卵胞の数だ けではなく、前胞状卵胞の大きさのバラつきがどの程度あるのかをみることも大切です。
大きさがまちまち だと、大きなものだけどんどん成長していってしまう ということがありますから。
それは「あまり良い周期 ではないよ」ということですよね。
高い刺激で試しても卵子が採れなかったり、採れた 卵子の状態が良くない場合は、クロミッドⓇやセロフェ ンⓇ、フェマーラⓇなどの経口薬をメインで使う低刺激 法ということになるかと思います。
患者さんのご意向 で、高刺激では副作用や費用が気になるということで あれば、最初から低刺激法という選択もあるでしょう。
僕は「絶対にこの方法がいい」と固執していません。
患者さんお一人おひとり条件が異なるので、少しフ ラットな考えでいたほうがいいような気がしますね。

卵質は、年齢が影響する

採れたとしても、卵子の質は悪いものが多いという ことになるのでしょうか。
吉田先生 一般的には、AMHの値が低くなってきた 時には卵の数が減り、質も落ちてくると考えられてい ます。
しかし、年齢がまだお若い方の場合、数は減っ ても質は保たれていて、結果が出ていることも。
次回の治療時は 35 、 36 歳ということなら、あかしおさんも 十分期待は持てると思いますね。

採卵の仕方も色々

子宮筋腫があるために卵子が採りにくい、というこ とに関してはどう思われますか。
吉田先生 かなり針が刺しにくい位置に子宮筋腫が あっても、施設によっては採れる場合もあるかもし れません。
ぐっとお腹を押したら採れることもあるで しょう。
卵が1つしかなかったら、子宮を針で貫いて 採卵するケースも。
これは採卵する側の技術というよ り、その施設がどこまでやるか、やっているかという ことだと思います。
ただ、子宮筋腫経由で針を刺すことは避けたいです ね。
おそらく針が曲がってしまうし、気をつけないと すごく出血してしまいます。
お腹の中で大量に出血し てしまったら、開腹手術をしなければならない場合も。
もし2個程度採れているのなら、当院ではそんなに無 理はしないと思います。

子宮筋腫について

次の採卵までに子宮筋腫の治療はしなくていい のでしょうか。
吉田先生 今は妊娠されているから、手術などの処置 はできませんよね。
赤ちゃんがお腹にいる間、生理は 来ないわけですから、出産後は少し小さくなっている と思います。
以前よりは採卵しやすい状態になってい るのでは。
特に子宮筋腫の治療は考えておらず、早く 次のお子さんが欲しいということであれば、出産後に 生理が来始めたらすぐに不妊治療に入ったほうがいい かもしれません。
ということだと「出産後は母乳ではなく人工授乳に する」、もしくは「早めに断乳したほうがいい」などの アドバイスはありますか。
吉田先生 確かに合理的に考えれば「早く」というこ とになりますが、早めに断乳をして後悔されたという 方もいらっしゃいます。
まずは今、健康に出産するこ とに集中し、生まれたらそのお子さんのことを最優先 するというふうに考えるべきだと思います。
気持ちも 変化するかもしれません。
お子さんとの幸せな時間を 大切にして、その後に次のことを計画されていけばい いのではないでしょうか

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