「刺激?自然?   排卵誘発はどの方法がいいですか」

AMHの値が 1 ・ 21 と低め なので心配です。

早目の ステップアップは必要ですか?

秋山 芳晃 先生 東京慈恵会医科大学卒業。東京慈恵会医科大学 附属病院、国立大蔵病院に勤務後、父親が営ん でいた産科医院を継ぎ、不妊症・不育症診療に特 に力を入れたクリニックとして新たに開業。O型・ やぎ座。9歳になる娘さんはズボラ(!?)なところ が先生にそっくりとか。ランドセルの中もごちゃ ごちゃだけど、自分の分身のようで怒れないとか。 それでも可愛くてメロメロ! 最近、選んであげ た服を着てくれなくなって寂しいそうです。

ドクターアドバイス

●FSH値が低ければ卵巣の反応が期待できる
●中程度の刺激で複数採卵して妊娠率をアップ
●カバサールⓇは妊娠初期まで服用しても安全
ななちさん 34 歳 Q.結婚して4年目、1年前に不妊専門クリニックを受診してひと 通り検査をしたところ、8割自然妊娠が可能だと説明を受けま した。その後、人工授精にステップアップし、6回実施。次回か らは体外受精を考えたいと覚悟を決めていますが、AHM値が 1.21で、卵の数が少なめと指摘されています。採卵をするとした ら、刺激法と自然周期、どちらが私の体に合っているのでしょう か。また、6回目の人工授精の際、プロラクチンが17.2と高値を 示し、カバサール Ⓡを6週分処方されました。一度の検査結果で 毎週服用して体に問題はないですか? 妊娠希望なので、いつ まで安全に服用が可能なのかをお伺いしたいと思います。

治療データ

【検査・治療歴】

治療歴1年。
8割自然妊娠可能との診断だが、タイミング 法での膣内射精がうまくいかず、自己注入法、AIH5回。 AMH:1.21 FSH:8.1 E2<20 LH3.4 プロラクチン 9.8

【現在の治療方針】

AIH6回目 3日後にプレグニール5,000筋注、4日後に ルトラールⓇを9日間服用。
プロラクチンが17.2と高いため、 毎週1回カバサールⓇ0.25を6週間服用

【精子データ】

フーナーテスト良好
AIH4回目精子運動率74.1→単層法にて83.3%
AIH5回目精子運動率71.6→2層法にて98.4%
AIH6回目精子運動率48.4→2層法にて93.7%

卵管にと取り込めていないかも

人工授精6回を経て、次は体外受精へのステップアッ プを考えていらっしゃるようです。
秋山先生 基本的な検査ではご本人に大きな問題は なく、ご主人の精子の状態も悪くないようです。
こ の段階ではっきりとした不妊原因を特定することは できませんが、6回人工授精をしてもうまくいかな いということは、卵管に卵子がうまく取り込まれて いない可能性もあります。
ということであれば、こ のまま人工授精を続けてもご妊娠は難しいと思われ るので、そろそろ体外受精へのステップを考えられ てもいいかと思います。

低AMHでも年齢が若い

ななちさんはAMH(抗ミュラー管ホルモン)の値 が低く、残っている卵胞の数が少なめと診断を受けた ようです。このような方が体外受精に進んだ場合、ど のような排卵誘発法を選べばいいのでしょうか。
秋山先生 AMHは卵巣の予備能、いわゆる卵巣年 齢を示すものだといわれています。
ななちさんは現 在 34 歳ですが、ご年齢の割には低く、1・ 21 という のは 40 歳くらいの方の数値ですね。
担当医の先生が おっしゃっているように、確かにあまり卵胞が残っ ていない状態だといえます。
このようにAMH値が低い方の場合、強い刺激を 繰り返して行うという誘発法はおすすめできないと 思います。
自然周期で卵巣に負担をかけずにご妊娠 できれば、それに越したことはありません。
しかし、 自然での採卵は周期で1個。周期あたりの妊娠率を 上げるのなら、できれば複数個採卵する方法を考え たいですね。
ななちさんはAMHは低値ですが、年齢が比較的 お若いのと、FSH(卵胞刺激ホルモン)値はまだ 低めです。
このFSHも卵巣の能力を測る一つの指 標に。卵巣の力が落ちてくると通常、FSH値は高 くなってくるので、まだ低いということはある程度 卵巣の反応が期待できるのではないかと考えられま す。
ですから、最初から自然周期ということではなく、 まずは一般的な方法で卵巣を刺激して複数個の卵を 採る形をとったほうが、よりご妊娠が期待できるの ではないかと思いますね。

中度の刺激から試してみては?

こちらのクリニックだったら、具体的にどのような方法で採卵を考えますか。
秋山先生 FSH値が低いのでロング法のような高刺 激でも反応する可能性はあると思いますが、いざ行っ てみたら卵巣がまったく反応しなかったということも 起こりうるので、当院だったらロング法は選択しない と思います。
生理中の卵胞数にもよるので何ともいえ ませんが、このような方の場合、すごくたくさん卵が 採れるということは考えにくい。
そうすると、ロング 法のようにいったん卵巣機能を抑え込んでしまい、さ らに卵巣を刺激するという方法は卵巣にとってあまり 良くないのかなと思いますね。
もし刺激をするとしたら、クロミッドⓇ+注射や注 射+アンタゴニストなど、中程度の刺激法をご提案 すると思います。
ただし、この方法がななちさんに ぴったり合うかどうかは、今の段階では断言できま せん。刺激法は一度試してみないと、どう反応する のかわからないところがあるんですね。
選んだ方法 でうまくいかなければ、また違うやり方を考えてい くことになるかと思います。

高プロラクチン血症

もう一つ、心配されていることがあって、プロラクチンの値が高いということです。このことについては どう思われますか?
秋山先生 プロラクチンは日内変動(1日の中での 数値の自然な変動)が激しいので、一度の検査で基 準値を下回っていても、再検査をすると異常値にな ることがあります。
また、月経周期に伴う変動とし て、排卵期や排卵後の黄体期中期に高くなることも。
日内変動では夜間にピークとなるのですが、運動や 食事、ストレスなどで上がることもあります。
プロラクチンの基準値は施設によって見解が異な る場合がありますが、だいたい 20 ~ 30 を超えると異 常と診断されることが多いと思います。
5~ 10 の間 くらいの値が良いとする考え方もあって、そこから みると 17 ・2というのはやや高い数値といえるかも しれません。
しかし、厳密な意味で治療が必要かど うかはその先生のお考えによると思います。
当院だったら、やや高めの方の場合、「TRH負荷試 験」という潜在性高プロラクチン血症を調べる、さらに詳しい検査をおすすめするかもしれません。
負荷試 験でも高ければ治療をするし、負荷試験で高くなけれ ば治療は行わないという数値だと思いますね。
ななちさんは実際に治療を始め、高プロラクチンを 改善するお薬を処方されているようです。これは体や 妊娠にとって悪影響はないのでしょうか。
秋山先生 処方されているお薬はおそらくカベルゴ リン錠(カバサールⓇ錠)と思われます。
このお薬の 添付文書には「本剤投与中に妊娠が確認された場合 は直ちに投与を中止することが望ましいが、やむを 得ず投与する場合には治療上の有益性が危険性を上 回ると判断される場合にのみ投与すること」と記載 されています。
しかしながら、アメリカのFDAの 薬剤胎児危険度分類基準ではカテゴリーB(人での 危険性の証拠はない薬剤)に分類されており、妊娠 初期に使用して危険な薬とは考えなくてもよいと思 います。
流産を繰り返す患者さんへの対応として使 用することもあり、当院でも妊娠6週まで内服して いただいているので、ご心配はいらないでしょう。

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