採れる卵子の数が少なく、受精卵の育ちもよくない。 9回続けての陰性に悩む方の治療法について 蔵本ウイメンズクリニックの蔵本先生に伺いました。
【医師監修】蔵本 武志 先生 久留米大学医学部卒業、山口大学大学院修了。山口県 立中央病院産婦人科副部長、済生会下関総合病院産 婦人科部長を経て、1990 年オーストラリア・PIVETメ ディカルセンターへ留学。帰国後、1995 年蔵本ウイメ ンズクリニック開院。O 型・おうし座。新しいスタッフ が増え、現在は総勢 51人の医療・事務スタッフが勤務。 充実した高度生殖医療の体制が組まれ、チーム医療に よる不妊治療の成果を上げている。
猫さん（30歳）Q．4年前に子宮内膜症、子宮腺筋症、ポリープの腹腔鏡手術をしました。以後、 タイミング療法、人工授精でも結果が出ず、体外受精の治療も4年になり ます。これまで9 回の移植をしましたが、まったく着床せずに陰性続き。 採卵はホルモン補充周期7回と低刺激周期を1回です。ロング法、ショー ト法のいずれも経験があります。 内膜症と腹腔鏡手術の影響か、卵子は2～3個しか採れません。そのうえ、 受精しても育つのは1～2 個。子宮口が曲がっていて細いため、移植にも 時間がかかることがあります。陰性続きなのですが、事例としては珍しいの でしょうか？
目次
猫さん のデータ
■検査・治療歴
タイミング療法2年、人工授精1年半、体外受精4年。
ホルモン補充周期での採卵7回、低刺激周期での採卵1回。
凍結胚盤胞移植の際にエストラーナテープⓇと腟剤を使用 したことあり。
■現在の治療方針
1周目はクロミッドⓇ、HMG注射、セロタイドⓇ腹部注射。
2周目は点鼻薬スプレキュアⓇ、連日HMG注射、セトロタイドⓇ腹部注射。
胚移植後はデュファストンⓇとHCG注射を3回程度投与。
血液検査などの結果で、バイアスピリンⓇも飲んでいます。
■漢方薬やサプリメント
ツムラ25（ツムラ桂枝茯苓丸）を服用。
採卵周期によってはツムラ23（ツムラ 当帰芍薬散）、106（ツムラ温経湯）も服 用したことあり。
■精子データ
精子運動率：20％ 数と運動性に問題はなし。
子宮の問題が引き起こすこと
子宮内膜症や子宮腺筋症、子宮後屈は不妊原因になりますか？
蔵本先生 内膜症や腺筋症でも、重症でなければ体外受精では特に問題はありません。
しかし、チョコレート囊胞（卵巣にできた子宮内膜症）が大きくなると、採卵数が減少したり、重症例では着床率が低下する可能性があります。
子宮後屈も関係ありません。
しかしご相談を拝見すると、長く治療を続けて、クロミッドⓇ、アンタゴニスト法、ロング法、ショート法とあらゆる方法を行っていらっしゃいますね。
そして、体外受精で９回も胚移植しながら、それでもなお着床しないのは、大変おつらいことだと思います。
できた胚の質はよかったのでしょうか。
胚の質がよければ着床率は高くなります。
卵子や胚の質、あるいは卵巣の状態など、要因はほかにもあります。
たとえば、卵子の染色体異常もその１つになります。
卵子に染色体異常が見つかるのは４個に１個の割合と高いものです。
ですから、できれば 10 個くらい採卵できることが望ましいですね。
しかし、猫さんの場合は２〜３個しか採れず、しかも受精卵が育つのは１〜２個とのこと。
卵巣の手術などによって卵巣予備能が低下しているのかもしれません。
卵巣機能とAMH
それでは、卵巣予備能の低下が疑われるということですか？
蔵本先生 そうですね。
卵巣予備能の状態を知るために、抗ミュラー管ホルモン（ＡＭＨ）の値を調べる必要があります。
ＡＭＨは小胞状卵胞から分泌されるホルモンで、採取される卵子数が多いか少ないかを推測できるものです。
またＦＳＨの値が15 を超えると、その周期の採卵数は１〜２個となります。
できれば採卵周期のＦＳＨ値は 10 以下であることが望まれます。
ただ、ＦＳＨ値は月経周期でも変わりますから、ＡＭＨとＦＳＨの両方の値を調べるといいでしょう。
猫さんの場合は、卵巣を休める意味でも３〜４カ月くらい子宮内膜症の薬物療法を試みてみては。
ディナゲストⓇ のような黄体ホルモン剤や低用量ピルを用いる療法です。
この方法なら、排卵を抑制させて卵巣を休ませると同時に、子宮内膜症の症状も一時的には改善していきます。
薬は弱いので大きな副作用もありませんよ。
内膜症の症状が軽くなり、卵巣も休めれば、卵子の質の改善が期待され、結果的に着床率が上がる可能性があります。
それでも卵巣の状態が改善できない場合は、ＦＳＨ製剤とＨＭＧ製剤を混ぜて皮下注射する方法があります。
ミックスプロトコルと呼ばれる方法です。
より詳しい検査
ほかにも検査しておいたほうがいいことはありますか？
蔵本先生 子宮内膜の状態を見る目的で、子宮ファイバースコープ検査をすすめます。
もし大きな子宮内膜ポリープが着床部近くにあれば、それが着床を阻む要因にもなりますから、大きなポリープがある場合は切除することで着床率が上がると思います。
子宮内膜ポリープは切除しても再発することもあるので、一度きちんと調べたほうがいいでしょう。
それから、一つ気になったのですが、バイアスピリンⓇ を服用しておられるようですね。
血液検査の結果だそうですが、血液凝固系の要因があるのでしょうか。
できれば自己抗体も調べておいてはどうでしょう。
抗リン脂質抗体症候群の可能性の有無を調べたほうがいいかもしれません。
着床できても不育症の恐れが考えられますので。
さらに胚を培養する培養液を替えてみると良好胚ができることもあります。
胚の質がよければ、できれば胚盤胞まで培養してから凍結して、エストラーナテープⓇ 貼付などのホルモン補充で子宮内膜を調整します。
内膜が８㎜以上になれば黄体ホルモン剤を投与。
凍結した胚盤胞を融解して、胚の透明帯と呼ばれる殻をカットする、アシステッドハッチングを行った後、胚盤胞移植をしてみてはいかがでしょうか。
状態のよい受精卵でしたら、胚盤胞移植での移植が一番妊娠しやすいですよ。
移植に際しては、経腟カテーテルの外筒は屈曲の強いものを使用して、経腟超音波で経腟カテーテルの先端を見ながら胚移植をするといいのでは。
移植カテーテルの先端がよく見え、確実に胚移植ができます。
子宮頸管拡張術
子宮口が曲がっていて細いため、移植にも時間がかかるそうですが。
蔵本先生 確かに、移植に時間がかかるとカテーテル内の受精卵の温度が下がってしまい、ダメージを受けて着床率が下がる可能性があります。
この対処法としては、子宮頸管拡張術があります。
胚移植周期の月経が開始して、数日以内の月経の終わり頃に子宮頸管拡張術を行えば、その周期は比較的スムーズに胚移植が行えると思います。
子宮頸管拡張術は麻酔を用いますが、日帰りでできます。
今後、いろいろと戦略を考えていくことが必要だとは思います。
体外受精から顕微授精にステップアップしてもいいかもしれません。
ですが、何より猫さんはまだ 30 歳ですので、妊娠の可能性はあると思いますよ。
※セトロタイドⓇ：GnRHアンタゴニスト製剤で、調節卵巣刺激下における早発排卵を防ぐ。
※ディナゲスト Ⓡ（ジエノゲスト）：卵巣機能の抑制や子宮内膜の増殖を抑制して、子宮内膜症を治療する薬。
※アシステッドハッチング：胚盤胞が子宮内膜に着床するには、軟化・ひ薄化した透明帯（殻） を破って脱出すること（ハッチング）が必要だが、透明帯が硬くなったりしてハッチング障害を起こした場合に、レーザーなどで透明帯の一部を薄くしたり切開したりして、着床を補助すること。
