卵巣過剰刺激症候群で できた受精卵はわずか1個。
次はどんな誘発方法がいい?
体外受精に向けた排卵誘発で卵巣過剰刺激症候群(OHSS)に。
今後、どんな排卵誘発法がよいのでしょうか?
宮崎レディースクリニックの宮崎和典先生にお話を伺いました。
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宮崎 和典 先生 大阪医科大学医学部卒業。学生時代の新生児医療への興味が きっかけとなり、体外受精や不妊治療の世界を志す。同大学 産科婦人科講師を経て、1992年に不妊症、不育症治療専門ク リニック、宮崎レディースクリニック開業。開業当初より泌 尿器科の専門医による男性不妊外来を開設する。A型・しし座。 先生のお部屋には、建物の構造を活かした手作りの大きなカ ナリアルームが。2羽のつがいが家族を増やし、いまでは10 羽以上に。「毎日のエサやりや掃除が大変」と小鳥を見つめる 優しい眼差しに、温かいお人柄が感じられます。
イチゴさん(34歳)からの相談 Q.4回の人工授精後、体外受精にステップアップしました。採卵のため、 生理開始あたりから点鼻薬をして、採卵2日前まで毎日注射に通いま した。多分ロング法だと思います。採卵前の診察では、たくさんの卵 胞ができており、先生には「たくさん採れそう」といわれていました。 採卵当日、お腹はパンパンで腹水が溜まり、臓器とともに卵巣が上に 上がってしまい、下から見えない状態に。先生方が頑張ってくれまし たが、結果は9個。質も良くありませんでした。その3日後、OHS Sと診断され、即入院。それなのにできた受精卵は1個だけ。この1 個の受精卵がダメだったら? と思うと頭が真っ白になりました。退 院後の診察の結果、腫れは少し小さくなったものの卵巣は下がってい ません。もともと6.5㎝の子宮筋腫があり、妊娠出産後に手術する予 定でしたが、その手術を含め卵巣の癒着をきれいにする手術をして移 植することになりました。この1個の凍結胚移植がダメだった時、次 はどのような誘発方法が考えられるでしょうか?
目次
●これまでの治療データ
検査・ 治療歴
・クロミッドⓇ、注射で誘発してタイミング→結果出ず
・注射で誘発して人工授精→結果出ず
・ホルモン検査→異常なし
・卵管造影→通っているが、やや左が通りにくい状態?
・卵巣過剰刺激症候群(OHSS)→体重7〜8kg増加
不妊の原因と なる病名
・子宮筋腫 ・精子の運動率
現在の 治療方針
・ロング法による誘発→採卵まで ※現在、手術待ちのため休み
・子宮筋腫、卵巣癒着の手術後→移植予定
精子データ
詳細は不明ですがAIHで妊娠可能な数値とのこと 数値、量ともに少なめ(糖尿病あり)
誘発法はAMHの値から
卵巣過剰刺激症候群(OHSS)を発症 し、受精卵が1個しかできなかったそうで す。この誘発方法について、どのように思 われますか?
宮崎先生 実際に卵が何個できていたのか書 かれていないのでわかりにくいのですが、O HSSになる方は、未熟な卵になっているこ とが多いですね。
たとえば 20 個、 30 個も卵が できている場合です。
誘発方法を決める時に参考にするのはAM Hの値です。
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この方のAMHの値は書かれて いませんが、おそらく値が 10 以上と高いので はないでしょうか。
AMHの数値が高いとO HSSを起こしやすくなります。
点鼻薬とゴナピュールなどのHMG注射 を使用されているようです。
もしもAMH の数値が 10 以上であれば、そのような方に点 鼻薬を使用するのはもっとも好ましくありま せん。
点鼻薬だけでも強い作用がありますか ら当院では使用を控えます。
また、ご本人は ロング法だと思うとおっしゃっていますが、 ショート法に近い方法だと推測しますので、 なおさら作用が強すぎたのだと思います。
AMHとPCOS
イチゴさんは多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)とのことですが、これも影響しているの でしょうか?
宮崎先生 この方の生理周期は 30 〜 40 日、ま れに 49 日や 54 日とありますから、PCOSの 可能性は高いでしょう。
PCOSとAMHの 値は比例しています。
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体外受精では卵をたく さん採る目的で、ショート法やロング法を使 うのは一般的ですが、PCOSの方は作用の 強いショート法は控えたほうがよいでしょう。
ただ例外として、PCOSの方でも注射の量 が必要な方もいらっしゃいます。
1アンプル では卵巣が反応しないため、2アンプルを毎 日打たないと卵が育たない場合もあります。
イチゴさんはまさにそのお一人である可能性 も考えられます。
しかし、以前にクロミッドⓇを使用してそれ なりに反応しているということは、クロミッ ドⓇまたはフェマーラⓇと少量のHMG注射を 加えるだけで反応がありそうな気がします。
子宮筋腫の処置
これから子宮筋腫と癒着の手術を受けら れるそうです。これについてはいかがでしょ うか。
宮崎先生 子宮筋腫を切除してから移植され るのは良い選択です。
筋腫の大きさが 6.5 〜7 ㎝となれば、先に摘出手術をしたほうがよい と思います。
手術をしたことによって妊娠しやすくなるわけではありませんが、せっかく 妊娠しても、筋腫が原因で流産につながる可 能性もあります。
さらに筋腫がなくなること で、今後、採卵しやすくなることも考えられ ます。
筋腫を摘出した後、半年間は移植でき ないという説もありますが、当院では3カ月 後には移植できると考えています。
AMHとFSHが最も有効な判断要素
移植がうまくいかなかった時のことを心配 されています。次回の排卵誘発方法について アドバイスをお願いいたします。
宮崎先生 最初にお話ししたように、誘発方法を決める時に参考にするのがAMHの値で す。
AMHはFSHや実年齢とも連動してい ますので、もっとも有効な判断要素といえま す。
たとえば注射の量について、AMHが5ng/ml ならやや少量を使用、AMHが3〜2ng/ml なら最初に増量して使用、AMHが1ng/ml なら2アンプル使用するといった目安 になります。
同時に大切なのは患者さまの様 子を見ながら薬の量を調整して処方すること です。
当院では、毎日 10 分の1アンプルの単 位で微調整しています。
この程度の調整は作用に関係ないという説もありますが、なかに は薬に過剰に反応する方もいらっしゃいます。
やはり薬の作用には個人差があると感じます ので、ていねいな処方がよいと考えています。
とくにPCOSの方は薬の量を慎重に調整 して、まずはOHSSを起こさないようにす ることが重要です。
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次回は、フェマーラⓇなど の飲み薬を半分にしたり、HMG注射を1日 おきにしたりするなど、従来よりもマイルド な処方にするとよいでしょう。
ちなみに本日、当院での最高値であるAM Hが 21ng/ml という方の採卵を行いました。
A MHが 21 というとかなりの高値です。
その方 にフェマーラⓇとHMG注射を1日おきに行っ たところ、7個採卵することができました。
また当院では 10 年に1度のまれなケースで すが、AMHがそれほど高くない方にそれ相 応の排卵誘発を行い、OHSSを発症したこ とがあります。
しばらく入院した後、ご本人 がすぐに治療を希望されたため、マイルドな 誘発方法に変えてみたところ、あっという間 に妊娠されました。
イチゴさんも 34 歳とまだ若いので、このよ うなマイルドな方法に変えるだけで、いい卵 が採れる可能性は十分にあります。
ジネコ注目のスタッフ!
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培養室長 井上岳人さん お預かりした卵子と精子の体外受精や顕微授精を担 当しています。当院では「piezo(ピエゾ)」という精 密機器を使い、従来の顕微授精よりも卵子にやさしい 方法を採り入れています。これまでは針に圧をかけて 卵子に差し込んでいましたが、ピエゾでは微細な振動 で卵子にやさしく穴を開けていくのが特長です。マウ スの実験では、従来の方法で受精しなかったケースに、 このピエゾを使い受精率が劇的に改善しました。 患者さまの大切な卵子をお預かりしていますので、 できる限りダメージを少なく、素早く、ていねいにと 心がけています。特に精子を注入する時は、「必ず受 精しますように」と心を込めて祈りながら注入してい ます。 培養士の知識やわずかな技術の差が受精率や妊娠の 成功に大きくかかわります。次々と最新の技術が出て くるなかで、文献を読んで知識の向上や知見を広げる だけでなく、日々技術の習得もしっかり行っています。 安心して当院にお任せください。