２人目を望んでの不妊治療、卵巣機能が低下している場合は 刺激法や薬の選択はどうしたらいいのでしょうか？ 浅田レディースクリニックの浅田先生にお話を伺いました。
浅田 義正 先生 名古屋大学医学部卒業。1993年、米国初の体外受精専門施設に留学し、 主に顕微授精を研究。帰国後、日本初の精巣精子を用いた顕微授精による 妊娠例を報告。2004年、浅田レディースクリニック開院。2006年、生殖 医療専門医認定。2010年、浅田レディース名古屋駅前クリニック開院。既 成概念にとらわれない、常に新しい視点と妥協なき研究魂で、高度生殖医 療の最先端を牽引する先生。新しい年を迎え、もっと不妊治療の本質を掘 り下げて極めていきたいと語ってくださいました。
ドクターアドバイス
刺激の多少や方法よりも、 卵子の成育を加味した 総合的・連続的な刺激が大切です
あつむしさん（39歳）からの相談 Q．第1子の時に左卵巣にチョコレートのう胞、卵管水腫、癒着、子宮内膜症が あり、FT法→タイミング療法2回→腹腔鏡（腫瘍部摘出）→半年タイミング 療法→体外受精→流産→2回目の体外受精、でやっと妊娠に至りました。 現在は2人目を望んで治療中で、転院3軒目です。AMH値は3.6～5 と病院ごとに差はあるものの、いずれも低刺激法の体外受精です。AMH 低値の場合、あまり刺激すると卵巣によくないと聞く一方、刺激したほうが 質のいい卵子が採れるとも聞きます。どのくらいのレベルで刺激しすぎに なるのでしょう？ また現在通院中の病院では、フェマーラ®内服とフォリ ルモン®注射の同じ薬で3回体外受精するも失敗。1回目から徐々に薬 の量が増え、マーべロン®服用で1周期ずつしか休まないのも不安です。 薬の種類や量、期間は本当に合っているのでしょうか？
【あつむしさんのデータ】
検査・ 治療歴
1軒目： 人工授精5回。
体外受精1回、ショート法で1個採卵したが受精せず。
2軒目： フレンドリー法。
採卵前に排卵して移植に至らず。
3軒目 ： ●1回目―4日目クロミッド®内服×2×5日間、8日目フェマーラ®内 服×3×5日間、13日目フォリルモン150®、ガニレスト®×4日間、 18日目に採卵1個→着床→流産。
●2回目―3日目フェマーラ®内服×3×10日間、13日目フォリルモン® 150×4日間＋後半ガニレスト®×2日間、19日目に採卵2個→着床せず。
●3回目―3日目フェマーラ®×3×10日間、13日目フォリルモン 150®×3日間、16日目フォリルモン150®＋HMGフジ150®×8日 間＋後半ガニレスト®×4日間、25日目に採卵1個→受精せず。
現在の 治療方針
低刺激法。1個しか採卵できない時には安全のため凍結しない。
採卵後から注射とエストラーナテープ®でホルモン補充。
AMHから考える誘発法
あつむしさんは第１子の治療時に、ＦＴ法→２回タイミング→腹腔鏡手術→半年タイミング→体外受精→流産→２回目の体外受精で妊娠という経過で、卵管水腫や癒着もあったようです。
このあたりの経緯から現在の治療について、先生のご意見をお聞かせください。
浅田先生 大本は内膜症ですよね。
内膜症がひどくなってきてチョコレートのう胞ができ、卵管も癒着してきて卵管水腫になったということ。
これだけで、すでに体外受精適応ですね。つまり、ピックアップ障害です。
過去のことにはなりますが、こういったケースでＦＴ法を行っても卵管の周りの癒着は剥がせませんし、タイミング療法も２回、半年と行って、腹腔鏡も行うというのは時間がもったいない気がします。
２軒目の病院での人工授精も、子宮卵管造影検査などのひと通りの検査をして癒着がないことを確認したうえでの選択なのだと思いますが、５回も行うと少なくとも半年はかかってしまいます。
ＡＭＨ 3.6 というのはおそらく昔の検査キットの値で、今でいうとやはり 1.0 以下になると思います。
どの年代でもそうですが、一般的にＡＭＨが１以下になってくると、ショート法で上手に誘発すれば卵子が数個採れるかもしれませんが、多くは望めません。
つまり、あつむしさんは、ＡＭＨ０ ゼロの方よりは、普通のマイルドな刺激やクロミフェンでの採卵が可能ですが、毎日注射を打ってもそれほど効果が出ないという段階です。
年齢が若ければショート法を選ぶこともありますが、現在 39歳ですから、低刺激法の選択は正しいと思います。
フェマーラの欠点
現在の薬が最良なのか、ほかに選択肢がないのかも不安な様子です。
浅田先生 現在の病院で主に使われているフェマーラⓇとは、女性ホルモンのエストロゲンがつくられるために必要な、アロマターゼという酵素の働きを阻害する薬です。
ただ、フェマーラⓇには欠点があ ります。
卵胞の発育がいいにもかかわらず、血液中のエストロゲン値が低くなるため、採れた卵子が本当に成熟しているのかどうかが判断しづらくなるのです。
採卵時に成熟卵をきちんと採ることはとても大切なことですが、卵子の成熟度の目安は、卵胞の大きさなどの見た目だけではあてになりません。
特に、年齢が高い方の卵子はその年齢分、成熟するための時間も刺激も要し、 20 歳と 40歳の卵子では、見た目は同じでも成熟度に差があります。
この成熟度の目安となるのがエストロゲン値です。
年齢が高い方であれば、若い方の２～３倍高いエストロゲン値で採卵してちょうどいいくらいです。
ところがフェマーラⓇを使うと、その目安が狂ってしまうのです。
そういった意味では、脳下垂体に働いて実際にエストロゲンを下げることなくＦＳＨ、ＬＨを分泌させるクロミフェンのほうが、採卵には向いているのでは、と私は思いますね。
高年齢の治療方針
治療のペースは、１周期ずつ休んでいらっしゃるようですが、もう少しあけたほうがいいでしょうか？
浅田先生 40 歳近い方であれば無排卵の周期もあるはずですし、もともと卵子が順調に育っていない場合には、周期をあけて休むメリットは何もないと思います。
むしろ、いいホルモン状態を保つことによって、より卵子が育ちやすい環境にするという意味では、３周期くらい続けたほうがいいのではないでしょうか。
今月の刺激は、来月、再来月にもつながっているという意識を持って、卵子の成長期間を加味した、総合的・連続的な刺激を考えるべきだと思います。
どのレベルで刺激しすぎになるのかという点については、いかがでしょうか。
浅田先生 刺激するというのは、本来は排卵せずに萎んでいくような卵子を救済して、採れる卵子にするために行うものです。
何もしなければ成熟しないはずの卵子を、２個も３個も大きく育てて採卵するために刺激するのです。
卵子というのは毎月の月経ごとに育つのではなく、原始卵胞からは約半年、一次卵胞からは３周期かけて成熟卵胞まで育ちますが、ホルモン剤などの注射が作用するのはその一番最後のところだけです。
それより前の段階、つまりもともとの卵子の質や数はすでに決まっているのです。
つまり、今周期だけ頑張ってたくさん刺激をしたら急に卵子の質がよくなるとか、逆に刺激しすぎて急に数が減るなどということは、そもそもありえないのです。
また、採れる卵子の数は、ＡＭＨ値が端的に表しています。
そこからある程度予測して注射の量を調節したり、刺激法を考えて上手に成熟卵を採ることは、医師の技量次第です。
成熟した卵子をよりたくさん採れば、それはそのまま妊娠率に比例します。
それは世界的なデータでも明らかです。
ですから、医師の提案する方法と患者さんの気持ちが一致していることを前提に、どんな方法でも、その人にとってたくさん成熟卵を採れるようにすることが、排卵誘発の最も大切なポイントだと思いますね。
※FT法（卵管鏡下卵管形成術）：FTカテーテル（バルーンを内蔵したカテーテル）を腟から卵管に挿入して、狭くなった箇所でバルーンを膨らませ、卵管を広げる方法。
