自然周期、刺激周期にはどんな違いがあるのでしょうか。 排卵誘発法の選択について 藤野婦人科クリニックの藤野先生にお話を伺いました。
【医師監修】藤野 祐司 先生 大阪市立大学医学部卒業。米国留学、 同大学医学部婦人科学教室講師を経 て、1997年にクリニックを開業。現在、 同大学で非常勤講師も務める。B型・ おとめ座。最近、印象に残った映画は『硫 黄島からの手紙』『父親たちの星条旗』。 「第二次世界大戦時の人の姿が日米双 方の視点で描かれていて興味深かった です。時間がある時には、『白い巨塔』 で有名な山崎豊子さんの本をよく読んで います」。
目次
ドクターアドバイス
◎ アンタゴニスト使用の際にはHMG注射併用が必須
◎ カウフマン療法などを取り入れた自然周期による排卵も可能
くまさん（42歳）Q．1人目は35歳で自然周期による排卵・体外受精、2 人目は37 歳で自然妊娠で出産し、現在 3人目を望ん で治療中です。現在の ※ AMHは1.1、FSHは6。完全 自然周期（卵胞1個）、クロミッド Ⓡのみ1回（卵胞1個）、 クロミッドⓇ+HMG（卵胞２個）で 3 回採卵しました が、いずれも空胞でした。このまま自然周期がよいの か、排卵誘発法（刺激周期）に変えるかで悩み、刺激 周期中心の病院に相談しました。検査の結果、生理3 日目に5個ほど卵胞が見えたので、HMG 製剤 300 単 位を注射するアンタゴニスト法をすすめられています。 HMG注射を7日間も打つことに抵抗があるのですが、 適量なのでしょうか？ また、卵巣が弱り、その後の 自然妊娠の可能性が下がることはないでしょうか？
これまでの治療データ
■ 検査・治療歴
治療年数1年。
（生理3日目の検査結果） E2：23.2
LH：1.7
FSH：4.9
プロラクチン：13.2
テストステロン：25.5
CA125：34.3
■ 不妊の原因となる病名
原因不明
■ 精子データ
精液量：3.6mL
精子運動率：76％
精子奇形率：42％
空胞について
これまで、自然周期、クロミッドⓇ、クロミッドⓇ＋ＨＭＧ注射で３回の採卵をしていますが、いずれも空胞だったということです。
藤野先生 空胞とは、卵胞はできているけれど、卵子が入っていない、つまり、空っぽの卵胞が大きくなっている状態をいいます。
これを「エンプティフォリクル」といい、ある論文によると、採卵の約２割で遭遇するといわれています。
原因はよくわかっていません。
くまさんの場合、３回続けて空胞で、卵子が採卵できなかったことを踏まえると、今後も同じ治療を続けるかどうか、見直す時期に来ているのかもしれません。
ＧｎＲＨアンタゴニスト＋ＨＭＧ製剤を選択肢の１つにされるのもいいと思います。
アンタゴニスト法について
くまさんは注射に慣れていないそうで、ＨＭＧ注射の量に驚いていますが、この量は適切なのでしょうか。
藤野先生 まず、体外受精にはいくつかの方法があり、その１つとして排卵誘発法が大きなポイントになります。
排卵誘発法の選択については、年齢、卵巣のコンディション、採卵数、体への負担の有無、経済的な側面といった、さまざまな要因があります。
一般的に、卵巣年齢が上がるとＦＳＨが高くなるのですが、くまさんは同年齢の方と比べてＦＳＨ値と月経３日目の胞状卵胞数がいいことから、このような強めの刺激法をすすめられたのだと思います。
アンタゴニスト法は、ある程度まで卵子が成長したところで、ＧｎＲＨアンタゴニスト（セトロタイドⓇ、ガニレストⓇ）という薬剤を注射し、卵巣を刺激する方法です。
脳下垂体の性腺刺激ホルモンの分泌を抑制するＧｎＲＨアンタゴニスト製剤を投与して、一時的に脳下垂体の反応性
を落として排卵を抑えることで、ＬＨサージを未然に防ぎ、採卵前に排卵してしまうことを防ぎます。
を落として排卵を抑えることで、ＬＨサージを未然に防ぎ、採卵前に排卵してしまうことを防ぎます。
そのため、ＧｎＲＨアンタゴニスト製剤だけを投与すると、ＬＨサージが確実に起こらない代わりに、卵胞からのエストロゲン分泌や卵胞の発育が弱くなる傾向があります。
当院では、ＧｎＲＨアンタゴニスト製剤が日本に導入される以前から、使用していました。
体外受精において、当初は排卵日を１〜２日調整するのに非常にメリットのある、夢のような薬だと思っていました
が、ＧｎＲＨアンタゴニスト製剤だけでは卵巣と卵胞の発育が悪いことがわかり、ＨＭＧ製剤を追加するようになりました。
が、ＧｎＲＨアンタゴニスト製剤だけでは卵巣と卵胞の発育が悪いことがわかり、ＨＭＧ製剤を追加するようになりました。
手探りで投与量を調整し続けてみたところ、やはりＨＭＧを３００単位併用することが、卵胞、卵巣の発育に適しているという結果に至りました。
ですから、私の経験から言っても、この注射の量は必要だと思います。
ただし、７日間投与するのが気になります。
通常、日常的に日本で入手、使用できるＧｎＲＨアンタゴニスト製剤は１日持続タイプと５日持続タイプのどちらかです。
ＨＭＧ注射で複数の卵胞を確認し、大きさが14 ㎜程度になったら、ＧｎＲＨアンタゴニストの注射をします。
ですから、この点については、担当の先生と相談したほうがいいのではないでしょうか。
もしかしたら先生は、最初にＨＭＧ注射をして、途中からＧｎＲＨアンタゴニストを２〜３日併用されるという意味でおっしゃられたのかもしれません。
アンタゴニスト法に変えた場合の卵巣への負担についてはいかがでしょうか。自然妊娠の可能性が下がるのではと心配もしていらっしゃいますが。
藤野先生 最近、年齢が高く、ＡＭＨが低い傾向の方には、従来のＧｎＲＨ＋ＨＭＧによる調節卵巣刺激法は不適応ということがいわれています。
やはり年齢とともに卵巣の反応性が低下してきますので、大量のＨＭＧ製剤を使用することによって、卵巣への負担が出てきます。
あるいは、大量に使用しても、 20 〜 30 代の方に比べると採卵数は減少するため、適応を見送るケースが多いようです。
さらに、排卵誘発のためにＨＣＧ製剤を使うのですが、このＨＣＧ製剤が卵巣の負担になる場合があります。
もしも、これを最後の治療にしようと考えているような場合はこの選択肢もありだと思いますが、当初の予定通りの卵胞数ができるかどうかはわかりません。
胞状卵胞が５個見えていても、最終的には２〜３個かもしれませんし、実際に行ってみないとわかりません。
年齢的に、自然妊娠のチャンスは１〜２人目の時に比べると低くなっています。
ＨＭＧ製剤の投与後の自然妊娠の可能性についても厳しいかもしれません。
卵巣の状態を整えて・・・
藤野先生なら、今後はどのような治療法を提案されますか。
藤野先生 そのまま自然周期を続けることも可能です。
その場合は、周期の間に一度カウフマン療法やホルモン補充を行い、卵巣のコンディションを整えたうえで、自然周期、あるいはクロミッドⓇ＋ＨＭＧ投与下による採卵を行います。
さらに、ＦＳＨが高い方、またはＦＳＨ値が 10 〜 20 で卵巣の機能低下が考えられる方は、乳がんの治療薬としても知られるフェマーラⓇを使用してみるのも１つの方法かもしれません。
これにより、自然な卵胞の発育が期待でき、クロミッドⓇにありがちな子宮内膜が薄くなるといった副作用を抑えることもできます。
