高額療養費制度って、どんな制度?

高額療養費制度

「高額療養費制度」とは、健康保険が適用される医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額を超えた分について、申請をすれば後で払い戻しされる制度です。

事前に手術・入院で医療費が高額になることがわかっている場合には、「限度額適用認定証」という申請書を提出する方法もあります。これを医療機関に提出すると、最初から自己負担分だけの支払いになります。

ただし、国民健康保険、社会保険、企業独自の健康保険など、加入している保険の種類や世帯収入によって自己負担限度額は変わってきます。

一般的な目安でいうと中所得者で保険診療の費用が20万円だった場合、およそ8万4000円までが自己負担です。ただ誤解している方も多く、たとえば先進医療や、個室の差額ベッド代など、健康保険適用外の費用については含まれませんので注意が必要です。

また、期間は同ひと月(1日から月末まで)と決められているため、同じ病院で同じ治療を同じ期間行ったとしても、月頭と月終わりの治療では計算が変わってきます。月をまたいでしまうと、全額自己負担になってしまう場合もあります。ほかにも、複数の治療を行った場合に、合算できないものがあったりなど細かな制約もありますので、詳細は加入している保険者の窓口でご確認ください。

自己負担限度額

※医療費とは保険適用される診察費用の総額です。

申請窓口(保険者)

保険証に記載されている保険者、国民健康保険は、市区町村により異なりますので、お住まいの国民健康保険窓口でご確認ください。

さらに負担軽減される仕組み

①世帯合算

夫婦で、同じ公的医療保険に加入している場合は、世帯で自己負担額を合算できます。 合算対象となるのは同一月内、同一世帯内の自己負担額21,000円以上の医療費です。

②多数回該当

過去12カ月間に3回以上、上限額に達した場合、4回目から自己負担上限額が引き下げられます。

ポイント

・体外受精を計画する時は「限度額適用認定証」を発行しておこう。
・自費の検査や先進医療は高額療養費の対象にならない。
・申請は加入している保険の担当窓口で!

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不妊治療に関するドクターの見解を取材してきました。