無精子症の方の精巣から精子を直接回収する TESEとMD-TESE。その違いや手術適応について 京野アートクリニックの京野先生に聞きました。
【医師監修】京野 廣一 先生 福島県立医科大学卒業後、東北大学医学部産科婦人 科学教室入局。1983 年、チームの一員として日本初 の体外受精による妊娠出産に成功。1995 年レディー スクリニック京野（大崎市）開院、2007年、京野アー トクリニック（仙台市）開院。今秋の10月1日、東京 都港区高輪にオープンする「京野アートクリニック高輪」 の準備が着々と進んでいます。不妊症に関するセミナー なども計画中。先生は月～水を仙台、金～日に東京で 診察にあたる予定だそう。
ポテコさん（33歳）Q．精液検査をしたところ、精子がゼロで無精子症といわ れました。血液検査では異常なしでしたが、FSH値が 正常の中でも少し高めで、睾丸も少し小さめ。精液検 査をくり返していますが、精子が出るのは5回に2回 ぐらいで、出ても不動精子が1個で凍結できない状態 です。閉塞性無精子症か非閉塞性無精子症かもわか りません。エコーで診たところ、精子はつくられていそ うということで、TESEをすすめられています。MDTESEでなくて普通のTESEで大丈夫なのでしょう か？ またほかの方法があったら教えてください。
目次
ポテコさん のデータ
■検査・治療歴
2010 年から治療開始。精液 検査、精索静脈瘤の手術、薬 の服用を続けているが、結果 がよくならない。 閉塞性無精子症なのか非閉塞 性無精子症なのかわからない。
■現在の治療方針
精液検査をくり返し、精子を凍結する ために待っている状態。医師からは TESEをすすめられている。クロミッ ドⓇ、メチコバールⓇを服用中。
■精子データ
精子0～1個。 1個いても不動精子で凍結できない。
無精子症、3つのケース
そもそも無精子症とは、どのような状態なのでしょうか。
京野先生 無精子症とは、精液中にまったく精子が出現しない症状で、大きく３つに分類されます。
１つ目は、「閉塞性無精子症」といって、睾丸に精子をつくる能力はあるけれど、精子の通り道が詰まっている場合です。
原因は、尿路感染、精巣上体炎、性行為感染症、鼠径ヘルニアの手術などの既往が考えられますが、自覚症状がなく原因がはっきりしない場合もあります。
２つ目は「非閉塞性無精子症」で、通路は正常だが、精巣の働きがまったくないか、非常に低下している状態です。
そして３つ目は、稀なケースですが、腹部から睾丸の静脈に血液が逆流し、それが滞ってこぶ状になる「精索静脈瘤」です。
精索静脈瘤手術
精索静脈瘤の手術、服薬を行っていますが、改善されないそうです。
京野先生 精索静脈瘤の手術をするだけで精子が出てくることもありますが、頻度は高くありません。
ただ、症状が重い場合には、手術をすると精巣内から精子を回収する際に、精子が見つかる可能性が高まるといわれています。
ポテコさんのご主人は、クロミッドⓇとメチコバールⓇを服用していますが、これらの薬には過度な期待はできません。
精子は精原細胞から約 74 日間かけてつくられます。
ですから、３カ月薬を服用して結果が出なければ効果がないと考えて、早めに切り上げることをおすすめします。
早めの妊娠の為の選択
現在は精子凍結のために精液検査をしていて、５回に２回の割合で精子が１個採れていますが、不動精子で凍結できない状態だそうです。
京野先生 顕微授精のための精子凍結だと思いますが、射出される精子がこれほど少ない場合、顕微授精の成績はよくありません。
精子が少ない場合の凍結方法が確立していないので、精子の状態が極端に悪くなってしまうのです。
もちろん、妊娠の可能性はゼロではありませんから、１度試してみる価値はあるでしょう。
ただ、１回の顕微授精に必要な 10 〜 20 個の精子を、時間をかけて集めることになりますので、早めの妊娠・出産を望んでいらっしゃる場合には、ＴＥＳＥ（精巣内精子回収法）やＭＤ ̶ ＴＥＳＥ（顕微鏡下精巣内精子回収法）で、精巣内から直接精子を回収したほうが近道でしょう。
TESEとMD-TESE
ポテコさんはＴＥＳＥをすすめられ、ＭＤ̶ ＴＥＳＥでなくていいのかと考えていらっしゃいます。２つの方法の違いを教えてください。
京野先生 ＴＥＳＥは、精巣内から精子を採取する方法で、精巣を少し切開してランダムに組織を採取します。
閉塞性無精子症であれば精巣内で精子がつくられていますので、手術時間も短いＴＥＳＥを行います。
非閉塞性無精子症の場合には、精子がいる場所がごくわずかで限られているので、手術用顕微鏡を用いて回収するＭＤ̶ ＴＥＳＥを行います。
ＭＤ̶ ＴＥＳＥでは、精子がつくられている精細管だけを取り出します。
太くて白く濁って蛇行している部分に精子があると考えられていますが、ＴＥＳＥを１００例ほど実施した術者でないと見極めは難しく、ＭＤ ̶ ＴＥＳＥを行っている病院やクリニックは限られています。
採取後は、採り出した組織の中から精子を探しますが、見つからない場合には、もう片方の精巣も手術します。
片方の手術に約１時間、両方行う場合は約２時間かかります。
どちらのTESEを選ぶか？
ポテコさんのご主人の場合はどちらの方法がいいのでしょうか？
京野先生 血液中のＦＳＨ値が 10 未満で精巣容量が 15mL 以上あれば、閉塞性の可能性が高く、 90 ％以上の確率で精巣から精子を回収できます。
しかしＦＳＨの値が高かったり、精巣が小さかったりする場合は、非閉塞性と判断され、精子の回収率は 40〜 50 ％まで下がります。
この方の場合、ＦＳＨが正常の範囲で少し高めで、精巣が少し小さめとのこと。
どちらに属するのか判断に迷うところです。
回収の確率を高めるために、私なら最初からＭＤ̶ ＴＥＳＥをすすめます。
女性因子も再確認
ほかにも方法はありますか？
京野先生 ほかの方法では難しいと思います。
ポテコさんご自身の治療の記述がありませんが、おそらくポテコさんには問題がないのだと思われますので、ＭＤ ̶
ＴＥＳＥでご主人の精子さえ見つかれば妊娠できる確率は高いでしょう。
ＴＥＳＥでご主人の精子さえ見つかれば妊娠できる確率は高いでしょう。
ただ、ポテコさんご夫婦は治療を始めて２年が経っているとのことですから、現時点で女性側の因子がゼロとも言い切れません。
※メチコバール ®：通常、傷ついた末梢神経の修復を助ける目的でビタミンB12を補い、末梢のしびれや痛み、麻痺などを和らげる薬。
