卵子 の大きさに ばらつきがあると言われました。 改善方法はある？
ちょうど40歳を迎え、初めての体外受精に挑むネモフィラさん。
卵 子の大きさにばらつきがあること、今後の治療方法について疑問を抱 いているそうです。
別のアプローチ法などについて浅田レディースク リニックの浅田義正先生に伺います。
浅田 義正 先生 名古屋大学医学部卒業。1993年、米国発の体外受精専門施設に留学し、 主に顕微授精を研究。帰国後、日本初の精巣精子を用いた顕微授精による 妊娠例を報告。
目次
ドクターアドバイス
●前周期からのホルモン調整にトライを
●同じ方法でも薬を変えるなどの工夫も必要
●受精卵が育ったら凍結して凍結融解胚移植を
ネモフィラさん（40歳）からの相談 Q．5月で40歳になりました。AMHは1.36ng/ml。3年前に測定した時は 年齢の平均値より高かったのですが、下がるペースが早いようです。今 回初めての体外受精で、D3で卵子が12個見えフェリングⓇ300Uでア ンタゴニスト法をスタート。しかしD8で卵子が6個しか成長していない と言われました。しかもばらつきが大きく、4個は成長が早いのに2個は 少し遅れぎみとのこと。理由は「AMHが低いから最初から質が悪かった」 と言われたのですが納得がいきません。卵子の成長にばらつきがあるの なら、前周期からピルを飲むなど、今後の改善方法はないのでしょうか？
これまでの治療データ
検査・ 治療歴
体外受精（1回め）、AMH： 1.36ng/ml
精子データ
きわめて良好
3 年前からAMHがかなり下がってしまっていることを気にされているようです
これはこの先の治療で問題になりますか？
浅田先生 AMH（アンチミューラリアンホルモン）検査は、今後の治療方針を決めるうえでの画期的な検査方法です。昔は 15 ％ほどの測定誤差があると言われていましたが、それがだんだん少なくなり、かなり精度が上がってきました。それでわかったことは、測定した日によって値にばらつきがあるということ。たまたまその周期だけ値が低かったということもあります。血圧も測定した日によって誤差があるのと同じですね。ですからネモフィラさんの値にも誤差があるはずで、現在 40 歳で 1 ・ 36ng／ml ということであれば、さほど 悲観的になる数値ではないと思います。
AMHが低いから、もともと卵子の質が悪かったと言われた
ことに、疑問を抱いていらっしゃるようです。
浅田先生 ここは確かにネモフィラさんが疑問を抱いても致し方ないでしょうね。AMHは原始卵胞から胞状卵胞に発育する過程で分泌されるホルモンで、卵巣の中にどれだけの卵子が残っているかの目安（卵巣予備能）となり、決して“卵子の質”を測っているものではありません。卵子はネモフィラさんの体の中に 40 年も生き残っていた細胞の一つで、それが半年前から育ってくるわけです。卵子の質は、年齢と比例していて卵子の老化の程度、つまり年齢が大きな要素となります。
卵子の大きさにばらつきがある
ことを気にされています。先生ならどのような治療を提案されますか？
浅田先生 卵子というよりも卵胞の大きさのことと思います。卵胞の大きさはもともとある程度ばらつきがあるものです。では、なぜばらつきがあるかというと、卵胞は半年前から育ちはじめ、後半の 3 カ月からホルモンが成長に左右するので、前の周期からのホルモンの影響を受けています。今回のネモフィラさんの経過を見ると、そもそも AMH が低めだと、エストラジオール（ E2 ＝卵胞ホルモン）も下がっている可能性があり、その反動で FSH（卵胞刺激ホルモン）、 LH （黄体化ホルモン）の値が上がってきます。自分のホルモンがすでに上がってきている時に注射を打っても、卵胞がすでに育ち始めているので、スタート時点でもう卵胞の大きさがそろっていないということになります。移植方法についての記載はありませんが、さらに新鮮胚移植をしようとする場合、一番大きい卵胞に合わせて採卵しなければ妊娠率は上がらないので、ほかの卵胞は使いものにならないということになります。
そこで、前周期からホルモンの状態を整え て、卵胞の大きさがばらつかないように工夫する必要があります。ピルを飲むとよいのでは？との質問ですが、確かにピルも不妊治療に使われる方法の一つです。ただ、ピルは場合によって効果が出すぎることがあるので、卵胞ホルモンと黄体ホルモンを補充するカウフマン療法で、私は調整しています。
今回はアンタゴニスト法で刺激をされた
ようですが、ほかにネモフィラさんに合った刺激法はありますか？
浅田先生 当院の場合、AMH が 2.0 ng／ml 以上であればアンタゴニスト法、 1.5ng／ml 前後ならショート法、 1.0ng／ml ならクロミフェン の服用をおおよその指針としていますが、年齢や既往症なども考慮して患者さんにとってベストな刺激法を考えます。
ネモフィラさんの AMH 値と年齢、今回の 採卵数を考えると、引き続きアンタゴニスト法でも悪くはないと思います。今回は D3 から HMG 製剤のフェリングⓇ300U を使って排卵誘発を行ったようですが、次はその時の血中の L H 、FSH、 E ２の測定値を見ながら注射の量や種類を変えていくのも一つの方法でしょう。排卵誘発の方法はひと通りではありません。たとえるなら、同じ料理を作るにしても、素材の状態によって味つけや焼き方を変えるように、毎回経過を追い、患者さんの体調も考えながら、排卵誘発の方法を変えていくのが医師の力量だと思います。
あるいは、AMH の数値から見るとショー ト法を試すのもいいかと考えます。月経開始と同時に GnRH アゴニストという点鼻薬を使用し FSH と LH が大量に分泌されるフレアーアップ現象を利用して卵胞の発育を促すという方法になります。
そして、次は採卵になりますが、これも一 筋縄ではいかず、大変難しい作業になります。30 年間体内で保存された卵子と 40 年保存された卵子では成長の差があります。成熟卵を採卵するということは、永い間休眠状態にあった遺伝子の再稼働を見ていくということで、これも患者さんごとに経過をきちんと追ってベストな日で成熟卵を採卵することが必要です。ここで、卵子の大きさが整って、採卵数も多いのが理想です。当院であれば、採卵後、体外受精させた受精卵をすべて凍結する受精卵全凍結（freeze all）を行い、次の周期から凍結融解胚移植を行っています。現在では新鮮胚移植より凍結融解胚移植のほうが妊娠率がよいことが分かっています。
ネモフィラさんの場合、まだいろいろなア プローチが考えられるので、まずは卵胞の大きさのばらつきを整えて、できるだけ多く採卵できる方法を考えてくれるクリニックを選んでみてください。
