乏精子症で2人目不妊。 採卵しても受精できず もう諦めるべきですか？
TESEの精子が残り3回分。カルシウムイオノフォアなどで 刺激しても受精できない。
この先どうすればよいでしょうか。
浅田レディースクリニックの浅田先生に伺いました。
浅田 義正 先生 名古屋大学医学部卒業。1993年、米国初の体外受精専門施設に 留学し、主に顕微授精を研究。帰国後、日本初の精巣精子を用 いた顕微授精による妊娠例を報告。2004年、浅田レディースク リニック開院。2006年、生殖医療専門医認定。2010年、浅田 レディース名古屋駅前クリニック開院。国内の高度生殖医療を牽 引し続け、今年で還暦を迎える先生。「今後10年はドクターの教 育に力を注ぎたい。そして、日本全国どこの患者さんも同等の利 益が得られるよう生殖医療全体のレベルアップをはかりたい」と のこと。
目次
ドクターアドバイス
●TESE以外でも運動精子を得ることは可能
●AMHを測り、複数の成熟卵を採ることが大切
●違う施設へ移ることもひとつの方法
ようたんさん（37歳）からの相談 Q．1人目をICSI（ 顕微授精）で妊娠、出産してから6年。もともと乏精子症 でICSIしか方法がなく、あまり受精率も高くなかったのですが、ここ2 年は毎回5～8個採卵できても受精せず、変性卵や未熟卵も多く、移植に至りません。これまでロング法、ショート法と行い、今回はアンタ ゴニスト法で誘発しましたが、8個採れて1つも受精しませんでした。 昨年は主人がTESEを行いましたが、新鮮精子とそんなに質が変わら ないと言われました。 ※ カルシウムイオノフォアなどで刺激したりもしま したが、全く受精できないケースは稀だと言われます。もう諦めるべき ですか？ 精子や卵子のために何かできることがありますか？
●これまでの治療データ
検査・ 治療歴
2人目不妊、治療歴6年。AMH不明、不育症検査として染 色体検査済み(夫婦とも異常なし）。2014年1月ショート 法ゴナピュール・HMG・フェリングにて誘発。2014年4 月D3～D13クロミフェン服用、D2・D4・D9ゴナピュー ル注射、D10・D11HMG・アンタゴニスト、D12・D13フェ リング・アンタゴニスト、D13夜点鼻薬にてLHサージを上 げる、D15採卵(8個採れるも受精せず）。D2 FSH12.2、 E236.5
不妊の原因と なる病名
乏精子症
現在の 治療方針
ICSI
精子 データ
濃度2.1百万／mL、運動率4.9％（すべて低速運動精子）、 総数6.3百万、奇形率56％
不必要なTESEは要らない
ようたんさんは、ＴＥＳＥの精子を使い きったら治療を終わりにすると決めている ようです。 2 人目を妊娠する可能性はある のでしょうか？
浅田先生 １番の問題点は精子ですよね。
ただ、精子の運動率が悪くても数が少なく ても、受精卵がきちんとできるのがＩＣＳＩですから、これは本来、ＩＣＳＩで解決 できることなのです。
それをなかなか受精 しないからＴＥＳＥを、ということに私は 少し疑問を感じます。
なぜなら、新鮮精子と凍結精子とそれか らＴＥＳＥで採った精子が違うという認識 自体がもともと間違っているからです。
作 りたての精子がいいという証明などされて はいませんし、精巣内精子が必ずしもいい というエビデンスもありません。
例えば精巣上体精子での妊娠・出産例は当院でも何 百例とあります。
要するに運動精子であれば結果は同じで、 どのような方法を施行した精子でも中身、 つまりＤＮＡ内の構成は変えることはでき ません。
何よりもようたんさんは、ＴＥＳＥ以前に 1 人目を妊娠しています。
そういった意味で、少なくとも精子のある 人にわざわざＴＥＳＥをやるべきではないと 思います。
ＴＥＳＥによるＩＣＳＩで国内初 の妊娠例を出したのは私ですが、精子の少な い人にＴＥＳＥをやればいいとは全く思いま せん。
精子があればＴＥＳＥをやらなくても 妊娠は可能です。
男性のＴＥＳＥの痛みなど を考えたら、医学的にはまったくメリットが ないことだと私は思いますね。
変性卵もより多く採卵
排卵誘発もいろいろと行っているようです。
浅田先生 排卵誘発は本質的には成熟卵を きちんと採ることと、数をきちんと採るこ とが目的で、それが高い妊娠率に繋がるこ とは明らかです。
方法を変えたからいい卵 子が採れるのではなく、卵子を採るタイミングが重要であり、卵子の成熟度を判定し て行わなければいけません。
ようたんさん の場合は、その成熟度の判定が不十分なの ではないでしょうか。
もともと卵子というのは半年前から徐々 に成長してきて、我々医師が調整できるの は最後の２～３ヵ月のホルモン依存の成長 過程のみです。
その時期に上手に成熟させ て、一番熟したよいタイミングで採卵する ことが技術です。
また、変性卵の数が多い ようであれば、できるだけたくさん採卵し たほうがいいですね。
採卵数が多ければ、 変性卵があったとしても、多い分だけよい卵子も当然ありますから。
エレクトロポレーション法で受精卵に刺激
刺激しても受精卵ができないということに ついては、どう思われますか？
浅田先生 受精卵を作るラボの技術や使う 機器などによっても差は出ます。
もともと 私は、受精卵の刺激というのは活性因子が あまりない不動精子しかいない人に適用し てきました。
カルシウムイオノフォアで刺 激することは当院でも行っていますし、一 時、ストロンチウムでの刺激も行っていま したが、マウスでは結果が出るもののヒト にはあまり効果的ではないということで、 現在はエレクトロポレーション法（電気刺激）に一番効果を感じています。
また、当院では現在、受精しなかった卵子 や受精はするけれど多前核ばかりになる卵子 などの細胞を色素で染めて、その染色体の状 態を検証することも行っています。
それによっ て、もともと卵子が原因で受精しないのか、 どこまで受精現象が進んでどこで止まってい るのか、精子に問題があるのかなど、より深 く原因を追究し、患者さんにもご説明できる ようにしたいと考えています。
AMHの測定から
今後はどのように治療を進めていけば良い でしょうか？
浅田先生 やはりまずはＡＭＨ＝卵巣予備 能を検査してほしいですね。
卵巣予備能が 分かれば、そこからおおよそ採れる卵子の 数を想定して、その人に合った刺激法や成 熟卵を採る一番良いタイミングを計ること ができます。
ＦＳＨやＥ２ の数値に関しては、前周期 の状況によっても大きな影響が出ます。
例 えば、前周期に黄体ホルモンや卵胞ホルモ ンをしっかり投与して生理を起こさせたと したら、ＦＳＨもＥ２ も最初は低くなりま す。
Ｄ２やＤ３の違いでもＦＳＨは大きな 変化があります。ＦＳＨは本来８以下が正常値ですから、よ うたんさんのＤ２のＦＳＨ 12 ・ 2 mIU ／ mL は高 いと思いますが、これはすぐ変化するでしょ う。
Ｅ２ も昔は 30 pg ／ mL 以上あると悪いと言 われていましたが、現在ではあまり関係あり ません。
ようたんさんの今の数値は、ＡＭＨ がなかった時代であれば反応が悪そうで注射 も効きが悪いだろう、予備能も悪そうだと判 断されるでしょう。
しかし、ＦＳＨとＥ２ だ けで予備能を判断することが当てにならず、 何とかしなければいけないということで始 まったのがＡＭＨの出発点なのです。
精子、卵子のために何かできることはと のことですが、これは特にありません。
今 ある精子、卵子を最大限に有効に使うとい うのが高度生殖医療の本質です。
また、すでに治療歴６年とのことですが、 いつまでも結果が変わらないようであれば、 一度違う施設へ移ることを考えてみるのも ひとつの方法ではないでしょうか。
卵巣の 刺激の仕方、卵子を採るタイミング、顕微 授精のやり方も各施設でそれぞれ異なりま すし、受精障害に対する刺激方法もまた違 います。
その違いが、結果の違いに繋がる 可能性があるのではないかと思います。
※カルシウムイオノフォア：顕微授精を行う際に、卵子の活性化を促す薬剤で、卵細胞質内のカルシウム濃度を上昇させる。
